神奈川民医連

医学生企画申込みフォーム

氏名*

ふりがな*

生年月日*

日生
歳)
性別

高校等*

高校
年生

卒業年(既卒の方)

20

通っている予備校

住所*

-

電話番号

- -

携帯番号*

- -

メールアドレス*

オンラインコース*

実施日(オンラインコース)*

第一希望

第二希望

第三希望

第四希望

実施コース*

実施日(実地コース)*

第一希望

第二希望

第三希望

第四希望

体験の白衣(実地コース)

白衣のサイズ:

身長

cm

医学部受験について

※どちらかを選択してください。

「医学部を受験する」と答えた方は第一志望を入力してください

医師体験に参加しようと考えた動機(200字程度 字数より多めに書いていただくのも大丈夫です)

医師に聞いてみたいこと(2つ以上必須)

(1)

(2)

(3)

要望・医師体験に関する質問等があればご入力ください

過去に医師体験に参加経験

「ある」の場合、病院・診療所を入力してください

病院・診療所

医師体験をどこで知りましたか?

「その他のHP」の場合、入力してください

「その他」の場合

*マークは入力必須項目になります